Axít Uric máu

Khi nồng độ Acid Uric máu tăng kéo dài, cơ thể có hàng loạt thích nghi nhằm giảm axít uric trong máu bằng cách: 

• Tăng bài tiết quan thận.

• Lắng đọng muối urát ở các tổ chức: màng hoạt dịch, da, kẽ thận, gân,…dẫn đến sự biến đổi về hình thái học của các tổ chức này.

• Tăng axít uric trong dịch khớp dẫn đến kết tủa thành các tinh thể hình kim gây tổn thương sụn, màng hoạt dịch, bao khớp. Qua chỗ sụn bị tổn thương các tinh thể xâm nhập xuống tận lớp xương dưới sụn, hình thành các hạt tophi, gây phá huỷ xương dưới dạng ổ khuyết xương hình cầu.

• Viêm màng hạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch, thâm nhiễm các tế bào lympho là tổn thương thứ phát.

• Sự lắng đọng các tinh thể ở tổ chức tạo thành các hạt tophi kích thước to nhỏ, khác nhau. Lắng đọng tinh thể urát ở kẽ thận dẫn đến tổn thương thận (sỏi thận, viêm thận kẽ, xơ hóa cầu thận). Tổn thương lan rộng dẫn đến suy thận, tăng huyết áp. Đây là yếu tố tiên lượng quan trọng.

Tinh thể urat

Cơ chế gây tăng lượng axit uric, bệnh Gút nguyên phát và thứ phát:

Tăng bẩm sinh:

Bệnh Lesch-Nyhan; do thiếu enzyme HGPT nên lượng axít uric tăng cao ngay từ nhỏ, có các biểu hiện về toàn thân, thần kinh, thận và khớp. Bệnh rất hiếm và rất nặng.

Bệnh Gút nguyên phát:

Gắn liền với yếu tố di truyền và cơ địa, quá trình tổng hợp purin nội sinh tăng nhiều gây tăng axit uric. Đây là nguyên nhân chủ yếu của bệnh.

Bệnh Gút thứ phát do những nguyên nhân sau:

• Do ăn nhiều: nhất là ăn nhiều những thức ăn có chứa nhiều purin (gan, lòng đỏ trứng, thịt, cá, nấm, tôm, cua), uống nhiều rượu. Thực ra đây chỉ là những tác nhân phát động bệnh hơn là nguyên nhân trực tiếp.

• Do tăng cường thoái giáng purin nội sinh (phá huỷ nhiều tế bào, tổ chức): Bệnh đa hồng cầu, Leukemia mạn thể tuỷ, Hodgkin, Sarcome hạch, Đa u tuỷ xương, hoặc do sử dụng các thuốc diệt tế bào để điều trị các bệnh ác tính.

• Do giảm thải axit uric qua thận: viêm thận mạn tính, suy thận làm cho quá trình thải axit uric giảm và ứ lại gây bệnh.

Phạm Tử Dương-1995[3] đã chia nguyên nhân gây axit uric máu ra làm 2 nhóm như sau:

Các nguyên nhân gây tăng sản xuất axit uric máu: do ăn nhiều thịt có purin, tăng thoái giáng nucleoprotin, tế bào tăng tổng hợp purin nội sinh.

Giảm đào thải axít uric niệu (giảm độ lọc cầu thận, giảm bài tiết của ống thận), đôi khi giảm phân huỷ axit uric do vi khuẩn trong phân.

Trần Ngọc Ân-1999[12], có thể phân loại hội chứng tăng axit uric máu thành các nhóm như sau:

Hội chứng tăng axit uric máu do rối loạn enzyme.

Tăng axit uric máu có thể tăng rối loạn bẩm sinh các enzyme tham gia tổng hợp axit uric. Một nguyên nhân quan trọng mang tính di truyền, đó là sự thiếu hụt enzyme hypoxanthin-guanin-phosphoriposyl-transferase (HGPT). Bình thường các loại enzyme này có tác dụng trong việc tái sử dụng các phosphoribosyl-pyrophosphate (PRPP) để tạo thành các nucleotid để không chuyển hypoxathyn và guanin thành axit uric, sự thiếu hụt nặng hoàn toàn enzyme này có thể gây ra hội chứng Lesch-Nyhan. Hội chứng này được biểu hiện bằng tăng axit uric máu và axit uric niệu kèm theo các rối lạon thần kinh như múa giật, múa vờn, tăng trương lực cơ, chậm phát triển tinh thần.

Hoạt động quá mức enzyme phosphoriposyl-pyrophosphate gây ra do đột biến liên quan đến nhiễm sắc thể X. Sự dư thừa PRPP dẫn đến hoạt hoá amido-phosphoriposyl-transferase. Sự hoạt động quá mức của enzyme này thường kèm theo sự tăng đột ngột quá trình tổng hợp purin nội sinh.
Các bệnh nhân nam dị hợp tử: xuất hiện các triệu chứng tăng acit uric từ khi còn là trẻ em, với biểu hiện tăng axit máu và niệu, chậm phát triển tinh thần thường hay bị điếc do nguyên nhân thần kinh thính giác.

Hội chứng tăng axit uric máu nguyên phát:

Bệnh gắn liền với yếu tố di truyền và cơ địa gây tăng axit uric máu. Đây là nhóm nguyên nhân chủ yếu gây bệnh Gút. Trong tình trạng tăng axit uric máu thường hay phối hợp đồng thời 2 quá trình: tăng tổng hợp và giảm thải trừ axit uric. Các nguyên nhân thuộc nhóm này hay gặp là:
Bệnh thiếu hụt enzyme glucose-6-phosphatase hay còn gọi là bệnh Gipke (bệnh lý dự trữ glycogen type I). Bệnh nhân gây ra rối loạn trong quá trình giải phóng glucose từ glucose-6-phosphatase vào gan. Xuất hiện xu hướng giảm Kali máu, tạo ra một lượng purin thừa. Quá trình tổng hợp axit uric được tăng lên từ nucleotid purin và do giảm bài tiết ở thận (do tăng axit lactic và toan ceton).

Tăng thoái giáng ATP và các nucleotide khác dẫn đến tăng axit uric máu (thuộc nhóm các bệnh lý rối loạn dự trữ glycogen type III, V, VII), co giật, tình trạng thiếu oxy. CÁc bệnh nhân này khi tăng cường vận động nhẹ có thể tăng axit uric có nguồn gốc từ cơ và tăng axit uric niệu do rối loạn khả năng sử dụng glucose để tái tạo ATP từ ADP ở cơ. Trong thời gian gần đây, các tác giả đã nhấn mạnh vai trò của Apoprotein B ( ApoB). ApoB được hấp thu ở bề mặt của các tinh thể urat và cản trở việc hoạt hoá các tinh thể của bạch cầu trong hệ thống các mediator của quá trình viêm.

Hội chứng tăng axit uric máu thứ phát:

Tặng axít uric máu như là một hậu quả của các bệnh lý liên quan đến tăng sản xuất hoặc thoái giáng purin dẫn đến tăng tổng hợp axit uric.

Do tế bào trong cơ thể bị thay thế quá nhanh, tăng sinh hoặc chết nhiều dẫn đến tăng cường thoái giáng purin nội sinh. Tình trạng bệnh lý trên có thể gặp trong một số bệnh:

• Leucemia.

• Tiêu cơ.

• Bệnh đa hồng cầu .

• Tan máu.

• Bệnh Hodgkin, sarcom hạch.

• Suy tuyến giáp.

• Cường tuyến cận giáp.

• Nhiễm độc thai nghén.

• Đái tháo đường có nhiễm toan cetone.

• Bệnh đau tuỷ xương.

• Điều trị các bệnh lý ác tính bằng các thuốc gây độc tế bào.

Do thoái giáng quá mức hoặc phá vỡ quá nhiều ATP. Trong nhiều trường hợp do tiêu thụ ATP hoặc giảm nhiều ATP khi không có đủ phospho, oxy và glucose hoặc axit béo thì tốc độ tổng hợp ATP không đạt mức cần thiết nên ATP giảm nặng gây tăng axit uric máu nhất là khi có tăng nhu cầu sử dụng ATP. Thoái giáng nhiều ATP sẽ dẫn đến tích luỹ ADP và AMP, những chất này nhanh chóng chuyển thành axit uric qua các chất trung gian như adenosine, inosine, hypoxathin và xathin.

Sự rối loạn dung nạp fructose do sự thiếu hụt di truyền fructose-l-phosphat-aldolase sẽ dẫn đến tích tụ fructose-l-phosphat-purine từ thành phần của ATP đã được huy động tăng cường chuyển thành urát.

Vì vậy sự thiếu hụt enzyme frutose-l-phosphat-aldolase cần được xem như là một trong những nguyên nhân hay gặp của tăng axit uric máu. Trong thí nghiệm truyền fructose nhanh ở bệnh nhân có rối loạn dung nạp frutcose, frutcose phosphoryl hoá ở gan, quá trình này sử dụng nhiều ATP. Trong vòng vài ba phút sau khi truyền đã thấy nồng độ inosine, hypoxathin, xathin và axit uric trong máu và trong nước tiểu tăng lên.

Các quá trình vận động nặng và kéo dài gây thiếu hụt oxy ở mô cơ làm giảm quá trình adenyl hóa ở cơ và gây tăng tái tạo tổng hợp hypoxathine. Chất này được chuyển tới gan và tạo thành axit uric. Ngoài ra trong các trường hợp này còn có vai trò của tăng axit lactic máu và tình trạng mất nước.
Các bệnh nhân thiếu hụt enzyme G6PD có giảm đường huyết hoặc do được điều trị bằng glucagon cũng làm giảm ATP ở gan và quá trình dị hoá purine góp phần làm tăng axit uric máu.

Trong một số bệnh diễn biến nặng như suy hô hấp cấp, nhồi máu cơ tim, động kinh, sốc…cũng gây giảm oxy mô dẫn đến bất hoạt quá trình tổng hợp ATP từ ADP ở ti lạp thể. Hậu quả là tăng dị hoá ADP và tăng nồng độ inosine, hypoxathine, xathine và axit uric máu.

Sốc và tình trạng tương tự sốc đặc biệt là sốc chấn thương và sự khác nhau về phối hợp rất đặc trưng của quá trình giảm thải trừ và tăng tổng hợp urat. Đồng thời cùng một lúc có nhiều hiện tượng xảy ra: Tiêu huỷ tế bào, tiêu huỷ nucleotid, tăng tiêu huỷ ATP trong điều kiện thiếu oxy và suy thận cấp tính. Tất cả đều làm cho nồng độ axit uric trong máu tăng cao.

Tăng axit uric máu do giảm đào thải quan thận.

Giảm thanh thải axit uric quan thận gây tăng axit uric máu gặp ở 90-98% các bệnh nhân bị Gút. Đa số bệnh nhân có độ thanh thải thấp hơn so với người bình thường. Khả năng thải axit uric ở bệnh nhân Gút giảm 40% so với người bình thường và những bệnh nhân này chỉ đạt được độ thanh thải axit uric trong huyết thanh cao hơn mức bình thường từ 60-120 µmol/l. Giảm thải tiết urat có thể gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau:

Giảm lọc ở cầu thận gặp trong suy thận, tăng urê huyết. Chính vì vậy mà khi bệnh nhân có tăng urê huyết thường hay có viêm khớp, mặt khác cũng hay gặp một sự trùng hợp là bệnh nhân bị Gút hay kết hợp với thận đa nang, bệnh cầu thận, hay gặp ở người suy thận mãn. Giảm lọc urat ở các nephron có thể làm tăng axit uric đi kèm.

Giảm bài tiết axit uric ở ống thận trong tất cả các dạng nhiễm toan bao gồm salicylate, xeton, lactac, rượu và một số axit vô cơ.

Giảm tiết urat và một số chất khác có thể xảy ra khi bị ngộ độc chì, tổn thương thận do cyclosporine, suy chức năng tuyến giáp. Trong các bệnh trên có sự tích luỹ của các muối như β-hydroxylbutyrate, acetoscetate, lactate, salicylate; các chất này có khả năng cạnh tranh với sự bài tiết urat ở ống thận nên làm tăng axit uric máu.

Tăng tái hấp thu ở ống lượn xa: nếu quá trình tái hấp thu axit uric ở ống lượn xa tăng lên sẽ gây nên sự ứ đọng urat. Đa số các tác giả như Zaichik; Churilop-L.P(2000); Rathmann-W; Funkhouser-E; Dyer-A.R và cộng sự (1998) đều cho rằng chính hiện tượng tăng axit uric máu xảy ra do cơ chế tăng tái hấp thu ở ống lượn xa hay đi kèm với sự mất nước ngoại bào, đái tháo nhạt, dùng lợi tiểu điều trị.

Các nghiên cứu đã chứng minh luôn tồn tại một mối liên quan thuận giữa quá trình tái hấp thu canxi và urat. Một trong hai hoặc đồng thời cả hai quá trình trên có thể xảy ra mạnh hơn trong trường hợp cường chức năng tuyến cận giáp khi có hiện tượng cường vitamin D nội sinh. Ngược lại, quá trình tái hấp thu giữa Mg²+ và urat thì lại đối nghịch nhau, chẳng hạn trong hội chứng Barttera quá trình tái hấp thu Mg²+ bị giảm đi còn sự hấp thu urat lại tăng lên.

Karlik-L.N(1936) đã nhận thấy rằng: nếu so sánh với bệnh nhân nhân Gút và một người khoẻ mạnh có cùng một chố độ ăn không có purin, dùng liều nucleinat như nhau, thì người bệnh đào thải axit uric kéo dài 2-2,5 lần so với người khoẻ mạnh. Điều đó cho thấy rằng sự rối loạn bài tiết axit uric qua nước tiểu đóng vai trò như một cơ chế gây tăng axit uric ở nhiều hội chứng và ở nhiều bệnh.
Khi phân tích nguyên nhân giảm đào thải axit uroc qua thận, các tác giả phân chia thành ba cơ chế khác nhau (như đã trình bày ở trên). Tuy vậy, một số trường hợp hiện tượng này xảy ra không do một cơ chế đơn độc mà thường là sự phối hợp, chẳng hạn trong hội chứng Down.

Tăng axit uric máu do ăn uống (ngoại sinh):

Chế độ ăn có dư thừa các purin ngoại sinh có thể gây tăng axit uric máu, bởi vì trên 50% purin cùa ARN và 20% của AND có nguồn gốc từ thức ăn. Do đó, chế độ ăn giàu purin là chống chỉ định đối với các trường hợp tăng axit uric máu và đặc biệt, bệnh nhân bị bệnh Gút. Một số loại thức ăn có nguồn gốc động vật có chứa nhiều purin, chẳng hạn như trứng cá (>100mg/100gram), gan (94mg/100gram), thận (80mg/100gram),… Trong cá nồng độ purin cũng khá cao, đặc biệt cá hộp (46mg/100gram). Nồng độ purin trong mỡ thấp hơn (từ 27-41mg/100gram), thấp hơn nữa là trứng gà, vịt, bia đen. Rượu vang đỏ và một số đồ uống có cồn (trừ rượu vodka) rất giàu purin. Purin còn có trong ca cao, cà phê, chè, sôcôla. Sữa, phô mai, rau và hoa quả chứa rất ít purin. Trong các sản phẩm thực vật thì dừa có hàm lượng purin thấp nhất (14-19mg/100gram). Đặc biệt khi uống rượu có đồ ăn kèm theo không những bổ sung thêm nồng độ purin mà còn gây hạn chế thải trừ purin theo nước tiểu.

Khi hạn chế các loại thức ăn có chứa nhiều purin có thể giảm được nồng độ urat huyết thanh tới 60µmol/l và giảm nồng độ axit uric trong nước tiểu tới 1.2mmol/l.
Tuy thức ăn có vai trò quan trọng trong việc góp phần làm tăng axit uric trong máu, nhưng thực ra đây chỉ là các tác nhân phát động bệnh hơn là nguyên nhân trực tiếp gây bệnh.

Tăng axit uric máu do dùng thuốc:

Một số loại thuốc với liều điều trị hoặc ngộ độc cũng làm thay đổi chức năng ống thận làm tăng axit uric máu, như:

• Salicylate liều nhỏ.

• Thuốc lợi tiểu nhóm chlorothiarid.

• Thuốc chống lao: Ethambutol, Pyrazinamid.

• Steroid liều cao và kéo dài.

• Axit nicotinic.

• Cyclosporine.

• Phenylbutazone.

• Một số thuốc cản quang…

Liên quan giữa axit uric với uống rượu bia

Uống nhiều rượu bia làm tăng dị hoá các nucleotid có nhân purin, làm tăng dị hóa ATP thành AMP gây tăng sản xuất axit uric. Rượu còn có thể gây mất nước và làm tăng axit lactic máu [22]. Khi uống rượu cùng với các đồ ăn thì một mặt bản thân rượu đã bổ sung một lượng purin (đặt biệt là rượu vang đen và đỏ), mặt khác còn hạn chế bài tiết urat qua nước tiểu, tạo điều kịên giữ lại purin của thứac ăn và tăng quá trình tinh thể hoá các urat ở nước tiểu và tế bào.

Lối sống ít vận động

Khi xem xét vai trò, thói quen hoạt động thể lực, người ta thấy rằng lối sống tĩnh tai, giảm tiêu hao năng lượng trung bình dẫn đến tình trạng béo phì và giảm khả năng lao động.
Cần phải duy trì tập luyện thường xuyên lưu thông máu, cung cấp đủ oxy trong cơ thể, phục hồi hoạt động hệ xương – cơ - khớp, hạn chế các bệnh mạn tính, tránh dùng thuốc nhiều. Tập luyện phải vừa mức với phương pháp thích hợp. Phải tiến hành thường xuyên, tập từ thấp đến cao, tránh tập những động tác quá mạnh.

Có 2 loại tập thể dục theo mục đích: thể dục để giữ vững sưc khoẻ và thể dục để chữa bệnh (ở những người có bệnh mạn tính).

Thể dục ở nhóm người có bệnh: Các bài thể dục này nhằm giúp người tập có bệnh mãn tính, tập vừa sức, vừa tăng cường sức lực để góp phần ổn định trong tình trạng chung sống lâu dài với bệnh mãn tính đó một cách chủ động và tích cực.

Có thể có những nhóm bệnh: Bệnh thần kinh, bệnh tim mạch, bệnh tiêu hóa, có các cách luyện cho não, mắt, luyện để hạ huyết áp, để tránh táo bón, luyện để tiêu bớt đường và giảm cân (ở người báo phì).
Những bài tập thể dục này phải theo đúng hướng dẫn của thầy thuốc và được theo dõi sức khoẻ, qua sự chuyển biến của bệnh mãn tính.